10.12.2018

OTKES: Onnettomuustutkinnalla turvallisuutta

Onnettomuustutkinnan historia ulottuu pisimmälle ilmailussa, jossa vakavia onnettomuuksia on tutkittu järjestelmällisesti 1950-luvulta alkaen. Suomessa tätä kansainvälistä tutkintavelvoitetta hoitaa Onnettomuustutkintakeskus (Otkes). Ilmailun ohella Otkes tutkii vesi- ja raideliikenneonnettomuuksia kansainvälisten velvoitteiden mukaisesti. Lisäksi tutkintaa tehdään kotimaisen lainsäädännön nojalla Muut onnettomuudet -tutkintahaarassa, johon sisältyvät muun muassa vakavimmat tieliikenneonnettomuudet.

Tieliikenteessä tutkitaan pääasiassa linja-auto-onnettomuuksia

Tutkittavana on ollut pääasiassa linja-auto-onnettomuuksia, sillä niillä on erityistä merkitystä yleisen turvallisuuden kannalta. Vakavin tutkituista onnettomuuksista on ollut Konginkankaan onnettomuus vuonna 2004. Vuonna 2017 puolestaan julkaistiin laaja teematutkinta, jossa käytiin läpi satoja lieviä tapauksia. Parhaillaan on meneillään Kuopiossa elokuussa 2018 tapahtuneen onnettomuuden tutkinta. Linja-auto putosi sillalta junaradalle aiheuttaen neljän ihmisen kuoleman. 

Onnettomuustutkinta ei hae oikeudellista vastuuta

Jokaisesta tutkinnasta laaditaan tutkintaselostus, joka sisältää suosituksia turvallisuuden parantamiseksi. Oikeudellista vastuuta ei käsitellä, vaan ajatuksena on onnettomuudesta oppiminen siten, että ainakaan samankaltaisia tapauksia ei enää sattuisi. Myös pelastustoimia tarkastellaan, jolloin löydöksenä on usein hyviä kehittämisajatuksia. 

Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset. Tarkastelu ei rajoitu onnettomuustilanteessa toimineiden henkilöiden tai organisaatioiden tasolle eikä tekniseen tutkintaan. Aina pyritään selvittämään, mistä suuremmasta ongelmasta yksittäinen onnettomuus kertoo. Yhteinen havainto monelle tutkinnalle on, että tieliikenteessä harvoin hyödynnetään nykyaikaisia turvallisuusjohtamisen menetelmiä. Muissa liikennemuodoissa tilanne on parempi.

Vastuullisuusmalli auttaa turvallisuustyössä

Trafin vastuullisuusmalli auttaa kuljetusyrittäjiä pääsemään turvallisuusjohtamisessaan uudelle tasolle. Ammattimaisuuteen kuuluu, että turvallisuuteen liittyvät toimintamallit on kuvattu, menettelyjä noudatetaan ja asioita tarkkaillaan sekä kehitetään koko ajan. Jos yrityksen turvallisuusasiat ovat kunnossa, alkuun pääsee helposti dokumentoimalla omat hyvät toimintatavat. Jos turvallisuusasiat eivät ole kunnossa, puutteita paljastuu dokumentoinnin yhteydessä ja ne pitää korjata. Kummassakin tapauksessa vaikutus on oikein toivottu.

Turvallisuusjohtamismalleista löytynee myös keino osoittaa asiakkaille, mikä yritys on huolehtinut turvallisuusasioista vastuullisella ja ammattimaisella tavalla. Siitä on mahdollista luoda kilpailuvaltti. Jos asia osataan esittää hyvin, esimerkiksi lasten ja nuorten linja-autokuljetusten valintaan saattaa vaikuttaa muukin kuin hinta.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostukset

Kai Valonen
johtava tutkija
Onnettomuustutkintakeskus